Chuyên ngành Đào tạo
[7/2/2016]

                 Trên lâm sàng, khi nhắc đến kháng sinh nhiều nhân viên y tế chỉ nghĩ đến 2 loại: thế hệ mới là kháng sinh mạnh và thế hệ cũ là kháng sinh yếu. Thực tế không có cách phân loại kháng sinh nào là Mạnh - Trung bình - Yếu. Ví dụ như nhóm Cephalosporin, xét một phát biểu cá biệt "nếu vi khuẩn kháng thế hệ 1 sẽ dùng đến 2, nếu nặng mới đến 3 và loại 4 là loại dự trữ, nếu kháng hết mới xài đến". Đây là quan niệm sai lầm vì thế hệ 1 hiệu quả với gram (+) và thế hệ 2 hiệu quả với gram (-) là tác dụng trên những nhóm vi khuẩn khác nhau do đó không có việc dùng thế hệ 2 sẽ mạnh và tốt hơn thế hệ 1. Nói cách khác là không tồn tại nguyên tắc: "Dùng kháng sinh yếu trước, nếu không hết bệnh thì dùng kháng sinh mạnh hơn". Đây cũng là sai sót cơ bản trong sử dụng kháng sinh - Dùng theo kinh nghiệm miệng, không dựa vào các chứng cứ y khoa.

Có cần học cách sử dụng kháng sinh?

Sử dụng Thuốc an toàn, hiệu quả là ưu tiên hàng đầu trong Dược lâm sàng. Riêng với kháng sinh là thuốc cần phải đặc biệt lưu ý, đơn giản vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ gây tác hại vô cùng lớn. Một mặt sẽ gây ảnh hưởng lớn đến người bệnh (bệnh chuyển nặng hoặc tai biến như dị ứng, nhiễm độc các cơ quan, loạn khuẩn đường ruột...). Mặt khác, hậu quả nghiêm trong hơn nhiều là gây hiện tượng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh tạo ra cơn dịch siêu vi khuẩn kháng thuốc (superbug) của thế giới. Và nếu một ngày, khi kỷ nguyên kháng sinh kết thúc bởi superbug thì cũng là lúc viết quyển sách mới về lịch sử y học thế giới.

"Superbug" - Biếm họa của Daryl Cagel

Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng.

Nếu học sử dụng kháng sinh là quan trọng thì chúng ta nên bắt đầu học như thế nào cho đúng? Câu hỏi này là rất cần thiết, nhưng để hiểu và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị thì chúng ta còn gặp rất nhiều khó khăn. Trong phạm vi bài viết chỉ xin được bàn về việc làm thế nào để học sử dụng kháng sinh cho tốt và ít đề kháng nhất trong điều trị, không thể nói hết về việc giảm tình trạng đề kháng kháng sinh hiện nay vì đó là phạm vi rất rộng cần sự thống nhất của toàn xã hội. Thông qua đó đưa ra một hướng đi bước đầu cơ bản dành cho các sinh viên y dược - người bắt đầu trên con đường sử dụng thuốc sau này.

Để làm được điều này người viết xin được đưa ra 3 câu hỏi cần giải quyết trong một tình huống nhiễm khuẩn:

1. Có cần thiết sử dụng KS không?

2. Nếu phải điều trị thì nên sử dụng loại kháng sinh nào? (Đơn trị hay phối hợp điều trị)

3. Sử dụng kháng sinh đó như thế nào là an toàn, hiệu quả nhất?

Có thể dễ thấy đây là những câu hỏi sẽ phải gặp trong điều trị 1 ca lâm sàng do nhiễm khuẩn. Việc trả lời những câu hỏi này giúp những người chưa quen với công tác lâm sàng có thể nhanh chóng hơn trong việc tiến hành điều trị bệnh, còn với những người quen rồi sẽ giúp hạn chế sai sót và có hướng điều trị tốt hơn. 

Để trả lời, hãy bắt đầu bằng việc nhìn nhận rằng kiến thức y khoa thế giới thay đổi liên tục, những điều hôm nay chúng ta đang áp dụng thì chưa chắc đúng vào ngày mai, khi có những bằng chứng y khoa mới. Nói cách khác, nếu kiến thức bạn đang sử dụng là từ hôm qua thì có thể ngay bây giờ nó đã khác nhiều rồi. Đặc biệt là với kháng sinh khi mà tình trạng đề kháng thuốc diễn ra ngày càng nhanh. Dược sĩ có nhiệm vụ thường xuyên cập nhật những kiến thức, thông tin mới và khi đã hiểu biết thì cần áp dụng vào khám và điều trị cho bệnh nhân, đây cũng là câu trả lời tổng quát nhất trên vai trò là người dược sĩ.

Khi nào cần thiết dùng kháng sinh?

"Chỉ khi bị nhiễm khuẩn", đó là chỉ định đầu tiên và bắt buộc trong mọi trường hợp (1). Việc trả lời câu hỏi này lại dẫn đến câu hỏi cơ bản hơn nữa là: Làm sao biết là ta bị nhiễm khuẩn? Thông thường là có sốt? Việc điều trị này chỉ đơn thuần là kinh nghiệm. Các biện pháp thăm khám lâm sàng như: đo nhiệt độ, hỏi và thăm khám toàn thân cho bệnh nhân là bước quan trọng và phải làm trong mọi trường hợp nhưng không có nghĩa là đây là điều tốt nhất có thể làm cho bệnh nhân. Đồng ý là nhiều khi chúng ta chẳng cần xét nghiệm gì cả, chỉ nhìn sắc mặt của một cá nhân cũng đoán được khá nhiều về tình trạng bệnh của họ, và nhận xét của bác sĩ có kinh nghiệm cao hầu hết khá tương đồng với kết quả xét nghiệm. Tuy nhiên cần nhớ là điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không bao giờ thay thế được các xét nghiệm cận lâm sàng. Cụ thể chỉ có xét nghiệm lâm sàng mới cho chúng ta biết chúng ta sốt do vi khuẩn hay virus, nhiễm những loại nào, nếu nhiễm khuẩn thì nó còn nhạy cảm với loại kháng sinh nào,... Vậy những loại xét nghiệm mà chúng ta có thể thực hiện là xét nghiệm Vi sinh để phân lập và định danh vi khuẩn và để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh bằng Kháng sinh đồ. Đây là cách tốt nhất để sử dụng đúng kháng sinh.

Nhưng "Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn" là điều kiện lý tưởng. Trong thực tế không dễ dàng như vậy. Để thực hiện xét nghiệm vi sinh có khi cần thời gian khá dài có khi đến cả tháng (1), do đó nếu gặp một trường hợp nhiễm khuẩn nặng, cấp tính, không rõ nguyên nhân thì sự chậm trễ có thể dẫn đến bệnh nhân tử vong. VD: Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (một trong những đối tượng rất dễ nhiễm khuẩn) hoặc bệnh nhân bị viêm màng não (viêm cấp màng ngoài bao phủ phía ngoài não hoặc tủy sống) - cần được điều trị ngay lập tức dựa trên kinh nghiệm điều trị.

Một trường hợp không lý tưởng khác là sử dụng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn, nghĩa là sử dụng kháng sinh khi có thể có nhiễm khuẩn. Một vài tình huống lâm sàng, ví dụ như làm thủ thật, phẫu thuật nha khoa cần sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn. Sử dụng kháng sinh dự phòng bừa bãi cũng có thể dẫn đến bội nhiễm và kháng thuốc, do đó chỉ sử dụng hạn chế trong các trường hợp lợi ích đem lại vượt trội hơn so với nguy cơ. Loại kháng sinh dự phòng và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng cũng cần giám sát chặt chẽ nhằm hạn chế đề kháng thuốc.

Hình. Một vài trường hợp có chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng (2)

Một câu hỏi nhỏ không thể quên bàn là khi nào không cần thiết dùng kháng sinh? Nghe thì có vẻ lý tưởng khi không dùng thuốc vẫn khỏi bệnh, nhưng chúng ta cần hiểu rõ cơ chế gây bệnh thì mới thấy hết vấn đề này. Một cách cơ bản, hãy xét mối quan hệ giữa 2 yếu tố là cơ thể và tác nhân gây bệnh, trường hợp này là vi khuẩn. Cần nhớ, không phải lúc nào có vi khuẩn lạ cũng là sẽ có bệnh. Cơ thể với khả năng chống đỡ bằng hệ miễn dịch của mình sẽ là bước ban đầu chống lại vi khuẩn gây bệnh tùy vào số lượng, độc lực và đường xâm nhập. Có cần điều trị bằng kháng sinh hay không phải xem xét 2 yếu tố này. Muốn không dùng kháng sinh thì phải làm tăng hệ miễn dịch của cơ thể thay vì dùng thuốc - làm suy yếu vi khuẩn gây bệnh.

Lựa chọn kháng sinh như thế nào?

Để lựa chọn một kháng sinh thích hợp nhất trong điều trị cần phải biết: 

 1.Loại vi khuẩn gây bệnh

 2.Độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh

 3.Vị trí nhiễm khuẩn

 4.Cơ địa bệnh nhân

 5.Đặc tính của kháng sinh được chọn 

 6.Chi phí điều trị

Trong đó, các yếu tố 1,2 chỉ có thể thực hiện dựa vào xét nghiệm Vi sinh và Kháng sinh đồ như đã trình bày ở phần trên. Yếu tố 3,4 là tùy từng bệnh nhân cụ thể. Yếu tố 5,6 là các yếu tố khách quan có thể kiểm soát được dễ dàng hơn.

- Lựa chọn kháng sinh dựa vào độ nhạy cảm của vi khuẩn là rất quan trọng. Sau khi nuôi cấy, tính nhạy cảm của vi khuẩn sẽ định hướng cho việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị. Một vài loại vi khuẩn, VD: Streptococcus pyogenes và Neisseria meningitides thường nhạy cảm với một số loại kháng sinh nhất định. Trái lại, hầu hết các loại trực khuẩn Gram âm, Enterococci và các chủng tụ cầu tính nhạy cảm thường khó dự đoán và cần kết quả kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh điều trị. Việc của chúng ta là xác định xem kháng sinh thuộc loại kiềm khuẩn hay diệt khuẩn. Sự phát triển của vi khuẩn bị kìm hãm khi thêm các kháng sinh kìm khuẩn. Điều đáng chú ý là lượng vi khuẩn sống vẫn duy trì dù đã thêm kháng sinh kìm khuẩn trước đó. Trái lại, khi thêm các kháng sinh diệt khuẩn, tổng số lượng vi khuẩn sống giảm xuống rõ rệt. Sau đó, chúng ta sẽ xác đinh Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-The minimum inhibitory concentration) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC- The minimum bactericidal concentration). Việc xác định MIC và MBC là bằng thực nghiệm như sau (2): 

- Lựa chọn kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm khuẩn: vai trò của hàng rào máu não: Muốn có tác dụng, kháng sinh phải đạt được nồng độ nhất định tại vị trí nhiễm khuẩn. Thuốc được vận chuyển đến các mô nhờ các mao mạch, các mao mạch này có tính thấm khác nhau với các loại kháng sinh khác nhau. Quá trình vận chuyển thuốc trong cơ thể bị ảnh hưởng bởi các rào cản tự nhiên (VD: Tuyến tiền liệt, nhau thai, dịch thủy tinh và hệ thần kinh trung ương) được tạo thành từ hệ mao mạch trong các mô. Được cấu tạo từ một lớp tế bào nội mô, hàng rào máu não ngăn các chất trong máu xâm nhập vào não, trừ các chất có kích thước phân tử nhỏ và có bản chất thân dầu. Khả năng xâm nhập và nồng độ của các kháng sinh trong hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sau:

a.Tính thân dầu (Lipid solubility): Đây là một yếu tố quan trọng quyết định khả năng thâm nhập vào não của thuốc. Các kháng sinh có bản chất thân dầu như Cloramphenicol, Metronidazole dễ dàng xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, trong khi họ β-Lactam bị ion hóa ở pH sinh lý, ít tan trong lipid, vì vậy chúng gần như không qua hàng rào máu não trong điều kiện bình thường. Khi màng não bị viêm, không đảm nhận được chức năng một cách trọn vẹn, tính thấm tăng, một số kháng sinh họ β-Lactam có thể đi qua, đạt nồng độ có tác dụng trong hệ thần kinh trung ương.

b.Khối lượng phân tử: Các kháng sinh có trọng lượng phân tử thấp có thể đi qua hàng rào máu não, ngược lại, các thuốc có trọng lượng phân tử cao (như Vancomycin) khả năng thâm nhập rất kém, ngay cả khi màng não bị viêm.

c.Khả năng liên kết với protein: Thuốc ở dạng tự do không liên kết với protein huyết tương là yếu tố quan trọng hơn quyết định việc xâm nhập vào hệ thần trung ương so với tổng lượng thuốc hiện diện (dạng tự do + dạng liên hợp với protein huyết tương). Do đó các thuốc có mức độ liên kết protein huyết tương cao khả năng thâm nhập vào thần kinh trung ương sẽ bị giảm.

- Cơ địa bệnh nhân: Trong lựa chọn kháng sinh, phải chú ý nhiều đến yếu tố cơ địa bệnh nhân như: tình trạng hệ miễn dịch, chức năng gan, thận, tuần hoàn, tuổi… Phụ nữ có thai, cho con bú cũng là những đối tượng cần thận trọng khi chỉ định kháng sinh.

- Tính an toàn của kháng sinh: Nhóm β-Lactam là một trong những kháng sinh an toàn nhất nhờ tác dụng chọn lọc trên vi khuẩn. Một số kháng sinh khác (VD: Cloramphenicol) tác dụng ít chọn lọc hơn có thể gây độc tính nặng nề trên bệnh nhân do đó thường chỉ được dùng trong các nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng ( Chú ý: Độc tính của kháng sinh không chỉ liên quan đến các đặc tính tự nhiên của thuốc mà yếu tố cơ địa bệnh nhân cũng có thể dẫn đến độc tính khi dùng thuốc).

NHÓM

MÔ TẢ

KHÁNG SINH

A

Không gây hại hoặc có nguy cơ tiềm tàng với thai nhi

 

B

Chưa có nghiên cứu RCT về nguy cơ trên người. Các NC trên động vật cho thấy nguy cơ tiềm tàng

β-Lactams; β-Lactams with inhibitors 

Cephalosporins; Aztreonam; Clindamycin

Erythromycin; Azithromycin; Metronidazole

Nitrofurantoin; Sulfonamides

C

Độc tính trên động vật đã được xác định, nguy cơ trên người chưa rõ

Chloramphenicol; Fluoroquinolones

Clarithromycin; Trimethoprim

Vancomycin; Gentamicin

Trimethoprim-sulfamethoxazole

D

Độc tính trên người đã được xác định, cân nhắc lợi ích nguy cơ khi dùng

Tetracyclines

Aminoglycosides (except gentamicin)

X

Độc tính trên thai nhi vượt xa lợi ích; chống  chỉ định cho thai phụ

 

- Giá thành: Một vài kháng sinh thường dùng cho thấy hiệu quả tương tự nhau khi điều trị nhiễm khuẩn nhưng giá thành lại khác nhau rất xa. Ví dụ, trong điều trị tụ cầu kháng Methicillin (MRSA) thường sử dụng một trong các kháng sinh sau đây: Vancomycin, Clindamycin, Daptomycin hoặc Linezolid. Mặc dù việc lựa chọn kháng sinh thường xem yếu tố sau là trung tâm: vị trí nhiễm khuẩn, mức độ trầm trọng của nhiễm khuẩn, bệnh nhân có khả năng uống thuốc hay không…nhưng giá thành cũng là một yếu tố quan trọng cần xét đến. Hình bên mô tả tương đối giá thành của một số kháng sinh dùng điều trị tụ cầu.

LỰA CHỌN ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC
- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm. Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
- Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý dường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…).
+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh.
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể.

ĐỘ DÀI ĐỢT ĐIỀU TRỊ
- Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnhngười bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất).
- Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnhngười bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất.
- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ kệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị.

Tài liệu tham khảo:

1. Danh mục các Xét nghiệm Vi sinh Bệnh phẩm, Viện Pasteur TP. HCM

2. Jamie Kisgen – Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology – Sixth Edition.

3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), Bộ Y tế,  NXB Y học.

4. Antibiotic Guidelines 2013-2014, Johns Hopkins Hospital.

DS. Trần Ngọc Nghĩa

Các tin khác

Bản in  

Gửi bạn bè  Lên đầu trang     Trở về
 

Ngành Dược

Ngành Điều dưỡng

Các Thể loại tin tức khác
 
ĐĂNG NHẬP NHANH
  Liên Kết