HƯỚNG DẪN THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH VÀ KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Đối tượng: CĐ Dược CQ K8; Thời gian: 04 giờ
Ds. Thị Cẩm Tú
MỤC TIÊU
- Hiểu và nhận định được việc sử dụng thuốc tại khoa.
- Phân tích được tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ, cách dùng, liều dùng của các thuốc trong bệnh án.
- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc an toàn, hợp lý theo quy chế kê đơn và cấp phát thuốc theo đơn.
NỘI DUNG
1. Hướng dẫn sinh viên thu thập thông tin viết báo cáo bình bệnh án tại khoa đi lâm sàng.
1.1. Ghi thông tin bệnh nhân và diễn biến bệnh:
Sinh viên tự ghi chép bệnh án tại khoa tuyệt đối không được chụp hình hoặc photo bệnh án.
- Họ và tên bệnh nhân: ghi viết tắt tên bệnh nhân. VD: Nguyễn Văn B
- Tuổi: nếu là trẻ em thì ghi thêm Cân nặng. Người lớn thì không cần.
- Giới tính:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Khám lâm sàng (chẩn đoán ban đầu): ghi theo đúng trong bệnh án phần lý do vào viện, quá trình bệnh lý, tiền sử bệnh (nếu có).
- Cận lâm sàng: ghi theo đúng bệnh án các xét nghiệm cận lâm sàng đã làm như: xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm vi sinh, siêu âm, X quang, Đo điện tim, nội soi…..
Lưu ý: các cận lâm sàng phải ghi rõ ngày có kết quả, các chỉ số xét nghiệm bất thường phải ghi rõ giá trị tham chiếu để nhận xét kết quả tăng hay giảm so với bình thường.
- Chẩn đoán xác định: ghi theo đúng trong bệnh án mục chẩn đoán xác định.
- Diễn biến bệnh: ghi theo đúng trong bệnh án trong tờ điều trị theo từng ngày, từng giờ khám bệnh trong ngày, từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi ra viện.
| STT | Ngày | Diễn biến bệnh | Thuốc điều trị | Cách dùng – Liều dùng |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| …. | | | | |
+ Cột thuốc điều trị: ghi theo cột y lệnh trong bệnh án.
+ Cột cách dùng – liều dùng: ghi theo cột y lệnh trong bệnh án, sinh viên đọc trong bệnh án và ghi tách riêng ra thành 2 cột thuốc điều trị và cách dùng- liều dùng trình bày theo mẫu.
+ Cột cách dùng- liều dùng ghi rõ số lượng thuốc/lần/ngày và ghi rõ giờ sử dụng theo đúng trong bệnh án.
1.2. Phân tích bệnh án:
- Phân tích tất cả các thuốc và dịch truyền bệnh nhân đã sử dụng trong bệnh án theo mẫu:
| STT | Tên Thuốc | Tên Hoạt Chất | Cơ chế-Tác dụng | Chỉ định | Tác dụng phụ | Chống chỉ định | Cách dùng – Liều dùng |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | |
| … | | | | | | | |
- Cột tên thuốc: ghi đúng theo tên thuốc ghi trong bệnh án
- Cột tên hoạt chất: ghi đúng tên hoạt chất của thuốc ghi trong bệnh án
- Cột cơ chế tác dụng: ghi rõ cơ chế tác dụng của từng thuốc trong bệnh án.
- Cột chỉ định: ghi rõ chỉ định của từng thuốc trong bệnh án, phân biệt với tác dụng.
- Cột tác dụng phụ: ghi rõ tác dụng phụ của từng thuốc trong bệnh án.
- Cột chống chỉ định: ghi rõ chống chỉ định của từng thuốc trong bệnh án, phân biệt với tác dụng phụ.
- Cột cách dùng- liều dùng (CD-LD): ghi đúng cách dùng, liều dùng của từng thuốc trong bệnh án theo thông tin thuốc đã tra cứu được (không ghi lại CD-LD theo bệnh án)
2. Hướng dẫn sinh viên phân tích bình bệnh án cụ thể tại khoa đi lâm sàng
2.1. Bệnh án số…..
2.1.1. Thông tin bệnh nhân và diễn biến bệnh.
- Tên bệnh nhân: Giới tính:
- Tuổi: Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Khám lâm sàng: Chuẩn đoán ban đầu.
- Cận lâm sàng:
- Chẩn đoán: Xác định.
- Diễn biến bệnh:
| STT | Ngày | Diễn biến bệnh | Thuốc điều trị | Cách dùng – Liều dùng |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| …. | | | | |
2.1.2. Phân tích bệnh án:
- Ngày thứ nhất: (ngày…..tháng…..năm 20…)
| STT | Tên Thuốc | Tên Hoạt Chất | Cơ chế-Tác dụng | Chỉ định | Tác dụng phụ | Chống chỉ định | Cách dùng – Liều dùng |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | |
| … | | | | | | | |
Nhận xét:
+ Nhận xét các thuốc dùng cho bệnh nhân trong ngày có phù hợp chưa? (giải thích rõ lý do tại sao dùng thuốc đó cho bệnh nhân, xem cách dùng- liều dùng của thuốc trong đơn có hợp lý không? có gây tác dụng phụ gì cho bệnh nhân không?
+ Xem các thuốc được kê trong ngày có tương tác với nhau không? Nếu có thì ghi rõ mức độ tương tác, cơ chế và cách xử trí để tránh tương tác.
- Ngày thứ hai: (ngày…..tháng…..năm 20…)
| STT | Tên Thuốc | Tên Hoạt Chất | Cơ chế-Tác dụng | Chỉ định | Tác dụng phụ | Chống chỉ định | Cách dùng – Liều dùng |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | |
| … | | | | | | | |
Nhận xét:
+ Nhận xét các thuốc dùng cho bệnh nhân trong ngày có phù hợp chưa? (giải thích rõ lý do tại sao dùng thuốc đó cho bệnh nhân, xem cách dùng- liều dùng của thuốc trong đơn có hợp lý không? có gây tác dụng phụ gì cho bệnh nhân không?
+ Có thay đổi thuốc so với ngày thứ nhất hay không? Giải thích.
+ Xem các thuốc được kê trong ngày có tương tác với nhau không? Nếu có thì ghi rõ mức độ tương tác, cơ chế và cách xử trí để tránh tương tác.
Ngày thứ 3 cho đến ngày bệnh nhân xuất viện cũng nhận xét tương tự.
Nhận xét chung (từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến khi xuất viện): từ phần nhận xét các thuốc dùng cho bệnh nhân trong từng ngày, học sinh- sinh viên xây dựng kế hoạch dùng thuốc cho bệnh nhân, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn cho bệnh nhân (uống thuốc lúc nào hợp lý trước ăn, trong khi ăn hay sau ăn, hoặc nên uống thuốc lúc nào phù hợp nhất, khi uống có được bẻ viên thuốc hay không?, trong thời gian dùng thuốc bệnh nhân có kiên thức ăn, đồ uống nào hay không? Ví dụ: thuốc Omeprzol nên uống lúc bụng đói, trước ăn sang 30 phút, đây là thuốc dạng phóng thích chậm do vậy không được bẻ viên vì nó dể bị phân hủy bởi acid dịch vị.
2.2. Bệnh án số…..